Одна из основных функций территориального фонда ОМС Тверской области – обеспечение реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. В том числе разрешение на уровне досудебного разбирательства споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным лицом и медицинской организацией. Недавно в регионе была введена новая форма работы ТФОМС – очное консультирование застрахованных лиц.
Поводом для обращений граждан в адрес страховых медицинских организаций и ТФОМС Тверской области в основном является получение консультаций и разъяснений. Менее 1% от количества обращений составляют жалобы. Основные их причины – это нарушения качества медицинской помощи, организации работы поликлиник, невнимательное отношение медицинского персонала, необоснованное взимание денежных средств за оказание медпомощи, а также приобретение лекарственных препаратов пациентами при стационарном лечении. В результате мер, предпринимаемых страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Тверской области по защите прав застрахованных в сфере ОМС, а также деятельности координационного совета по обеспечению и защите прав застрахованных граждан в сфере ОМС региона, количество поступающих жалоб снижается. Однако зачастую пациенты не знают своих прав, чем пользуются некоторые недобросовестные медицинские работники.
Для изучения причин неудовлетворенности населения доступностью и качеством оказания медицинской помощи, с целью проведения мероприятий по устранению этих причин руководством территориального фонда ОМС Тверской области введена новая форма взаимодействия ТФОМС, медицинских работников и застрахованных граждан – консультирование, которое проводят в медицинских организациях работники ТФОМС Тверской области. За прошедший месяц консультанты уже побывали в 7 медицинских организациях города Твери и области (в поликлиниках городских больниц г. Твери №№ 5, 6, 7, городской поликлинике №8, женской консультации родильного дома №3, областном клиническом перинатальном центре им. Е.М. Бакуниной, Сандовской ЦРБ).
Консультанты фонда – это штатные работники ТФОМС, имеющие соответствующую подготовку и уровень знаний по вопросам законодательства в сфере ОМС, организации защиты прав застрахованных лиц, а также имеющие право доступа к работе с конфиденциальной информацией. При необходимости консультант ТФОМС Тверской области взаимодействует с представителями страховых медицинских организаций.
Консультант фонда непосредственно контактирует с застрахованными гражданами во время их обращения за медицинской помощью, изучает удовлетворенность пациентов качеством, доступностью и условиями ее оказания в лечебном учреждении. Застрахованные граждане могут обратиться к консультанту для получения информации о своих правах в сфере ОМС, а также по вопросам нарушения своих прав на получение медпомощи гарантированного территориальной программой ОМС, выбора лечебного учреждения и врача.
Анализ работы, проведенной консультантами фонда, показал, что медицинские организации не уделяют должного внимания информированности застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования. В ряде лечебных учреждений не оказалось стендов с информацией, необходимой для защиты прав пациентов. Между тем информирование граждан является прямой обязанностью медицинской организации.
Книги отзывов и предложений в поликлиниках находятся в регистратуре. Зачастую отметки руководителей медицинских организаций об ознакомлении с записями отсутствуют. В одной из женских консультаций Твери вместо книги отзывов и предложений имеется ящик, в который пациентки могут поместить письменные отзывы и предложения на отдельных листах.
Со слов застрахованных граждан запись на прием к врачамспециалистам поликлиник в основном осуществляется путем личного обращения пациентов в регистратуру или внесения своей фамилии в листок самозаписи к специалисту. Декларируемая руководством поликлиник запись по телефону зачастую заканчивается рекомендацией регистратора записаться на прием, придя в поликлинику с утра пораньше.
Консультантами фонда ОМС осуществлены 42 консультации по вопросам работы медицинской организации в условиях отсутствия отдельных врачей-специалистов, направления на лечение в медицинские организации областного уровня, других регионов, осуществления выбора и замены страховой медицинской организации, реализации права выбора врача, получения полиса ОМС единого образца. Медицинские работники получили разъяснения о порядке проведения межтерриториальных расчетов за пролеченных иногородних пациентов, оказания медпомощи гражданам, по той или иной причине не предъявившим полис ОМС.
Консультантами был проведен социологический опрос более 120 пациентов, обратившихся в медицинские организации. Около 10% опрошенных негативно отозвались о качестве и условиях оказания им медицинской помощи. Основной причиной неудовлетворенности пациентов названа неполная укомплектованность медицинских организаций врачами-специалистами.
Пациентам вручено 900 буклетов с информацией по правам граждан, застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования: «Бесплатная стоматологическая помощь», «Что необходимо знать застрахованным в сфере обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью», «Что нужно знать, если вам потребовалась медицинская помощь за пределами Тверской области».
Итоги работы консультантов фонда с выводами и предложениями будут направлены в министерство здравоохранения Тверской области и в медицинские организации для принятия мер по улучшению организации работы лечебных учреждений, улучшению качества, условий и доступности медицинской помощи на территории Тверской области. Первые результаты деятельности консультантов фонда свидетельствуют о необходимости дальнейшего развития этой службы и ее большой социальной значимости.
